Formulário Pré Consulta - Instituto Alpha Pró

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Qual o seu objetivo com o nosso acompanhamento? *

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Atividade Física e Suplementação

Você pratica algum esporte? *

Não

Corrida

Ciclismo

Natação

Triathlon

Musculação

Futebol

Esportes de areia

CrossFit

Lutas

Outros

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Caso tenha assinalado "outros" escreva aqui o seu esporte:

Você usa algum suplemento? Descreva abaixo

Saúde e Histórico Familiar

Selecione abaixo os sinais e sintomas que você percebe ter *

Queda de cabelo

Unha fraca ou com manchas brancas

Alergias na pele (bolinhas avermelhadas ou coceiras)

Ansiedade

Estresse

Momentos de tristeza

Memória fraca

Dificuldade de concentração

Rinite

Sinusite

Nenhuma acima

Por favor, selecione pelo menos uma opção.

Levando em consideração apenas pai, mãe, avós e irmãos selecione abaixo as patologias presentes na família *

Obesidade

Diabetes

Trombose / Infarto / Colesterol elevado / HAS / AVC

Hipotireoidismo

Lupus / Artrite reumatóide / Psoríase / Asma

Chron / Diverticulite / Celíaco

Depressão / Transtorno de Ansiedade / Sind. do pânico / Bipolaridade / Autismo / TDAH

Alzheimer / Parkinson

Nenhuma acima

Por favor, selecione pelo menos uma opção.

Padrão Alimentar

Agora gostaria de entender um pouco melhor o seu padrão alimentar e como você se relaciona com a comida para que possa lhe propor o plano mais adequado à você!

1. Como até me sentir muito cheio(a) *

Nunca

Raras Vezes

Às vezes

Quase sempre

Sempre

2. Acalmo as minhas emoções com comida *

Nunca

Raras Vezes

Às vezes

Quase sempre

Sempre

3. Peço mais comida quando termino o meu prato *

Nunca

Raras vezes

Às Vezes

Quase sempre

Sempre

4. Tenho o hábito de beliscar *

Nunca

Raras vezes

Às Vezes

Quase sempre

Sempre

5. Quando começo a comer algo que gosto muito, tenho dificuldade em parar *

Nunca

Raras Vezes

Às vezes

Quase sempre

Sempre

6. Eu costumo comer mais de um prato nas refeições principais *

Nunca

Raras Vezes

Às vezes

Quase sempre

Sempre

7. Belisco entre as refeições por ansiedade, tédio, solidão, medo, raiva, tristeza e/ou cansaço *

Nunca

Raras Vezes

Às vezes

Quase sempre

Sempre

8. Sinto-me tentado a comer quando vejo/cheiro comida de que gosto e/ou quando passo em frente a um quiosque, padaria, pizzaria ou fast food *

Nunca

Raras Vezes

Às vezes

Quase sempre

Sempre

9. Tomo café da manhã todos os dias *

Nunca

Raras Vezes

Às vezes

Quase sempre

Sempre

10. Como, nos momentos em que estou: aborrecido, ansioso/a, nervoso/a, triste, cansado/a, zangado/a e/ou sozinho/a *

Nunca

Raras Vezes

Às vezes

Quase sempre

Sempre

11. Pulo algumas ou pelo menos uma das refeições principais (Café da manhã, almoço, lanche ou jantar) *

Nunca

Raras Vezes

Às vezes

Quase sempre

Sempre

12. Quando estou diante de algo que gosto muito, mesmo que não tenha fome, acabo por comê-la *

Nunca

Raras Vezes

Às vezes

Quase sempre

Sempre

13. Como muita comida em pouco tempo *

Nunca

Raras Vezes

Às vezes

Quase sempre

Sempre

14. Quando como algo que gosto, finalizo toda a porção *

Nunca

Raras Vezes

Às vezes

Quase sempre

Sempre

15. Quando como algo que gosto muito, como muito rápido *

Nunca

Raras Vezes

Às vezes

Quase sempre

Sempre

16. Passo mais de 5hs. no dia sem comer *

Nunca

Raras Vezes

Às vezes

Quase sempre

Sempre

Frequência Alimentar

1. Com que frequência você consome frutas? *

Diariamente (1-2 porções)

Diariamente (3-4 porções)

5-6 vezes por semana

3-4 vezes por semana

Raramente/Nunca

2. Com que frequência você consome vegetais? (Ex: Alface, couve, espinafre, entre outros...) *

Diariamente (mínimo 3 porções)

5-6 vezes por semana

3-4 vezes por semana

1-2 vezes por semana

Raramente/Nunca

3. Com que frequência você consome legumes? (Ex: Abobrinha, chuchu, cenoura, entre outros...) *

Diariamente

5-6 vezes por semana

3-4 vezes por semana

1-2 vezes por semana

Raramente/Nunca

4. Com que frequência você consome laticínios (leite, iogurte, queijo)? *

Diariamente

5-6 vezes por semana

3-4 vezes por semana

1-2 vezes por semana

Raramente/Nunca

5. Com que frequência você consome fontes de gorduras saudáveis (azeite, abacate, oleaginosas)? *

Diariamente

5-6 vezes por semana

3-4 vezes por semana

1-2 vezes por semana

Raramente/Nunca

6. Com que frequência você consome alimentos ultraprocessados (fast-food, salgadinhos, biscoitos industrializados, etc.)? *

Nunca

1 vez por semana ou menos

2-3 vezes por semana

4-5 vezes por semana

Diariamente

7. Com que frequência você consome bebidas açucaradas (refrigerantes, sucos industrializados, energéticos)? *

Nunca

1 vez por semana ou menos

2-3 vezes por semana

4-5 vezes por semana

Diariamente

8. Com que frequência você consome doces? *

Nunca

1 vez por semana ou menos

2-3 vezes por semana

4-5 vezes por semana

Diariamente

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